I consigli – Mi scappa la pipì

ENURESI

Definizione
Con il termine enuresi o incontinenza notturna intermittente si intendono episodi di perdita di pipì durante il sonno in bambini > 5 anni, età in cui il controllo vescicale dovrebbe essere acquisito.

Dati epidemiologici
È un disturbo abbastanza frequente, riguarda il 5-10% dei bambini di 7 anni. In Italia circa 1 milione di bambini tra i 6-14 anni ha l’enuresi. E’ più frequente nei maschi con un rapporto maschi:femmine di 1,5:1 tra i 5 ed i 12 anni, per poi eguagliarsi 1:1 all’adolescenza. Si stima che ogni anno il 15% dei soggetti vada incontro a risoluzione spontanea.

Classificazione
L’enuresi può essere classificata come:
primaria (90% dei casi): un bambino non ha mai raggiunto il controllo degli sfinteri
secondaria: l’incontinenza urinaria ricompare dopo un periodo più o meno lungo di acquisizione della continenza.
monosintomatica (30% dei casi): la perdita di urina durante la notte è l’unico disturbo del bambino
non-monosintomatica (70% dei casi): il bambino bagna il letto la notte, ma ha anche altri disturbi minzionali durante il giorno
primitiva: non è dovuta a malformazioni / anomalie dell’apparato urinario
non primitiva: è secondaria ad anomali dell’apparato urinario

Quando trattare l’enuresi e perché
Il trattamento nei bambini minori di 5 anni non è indicato poiché a questa età bagnare il letto è considerato fisiologico e la risoluzione spontanea è altamente probabile. Dopo i 5 anni, invece, prendersi carico della questione enuresi è altamente consigliato. I bambini con enuresi, per un sentimento di vergogna, spesso rinunciano ad attività sociali, quali dormire dall’amichetto, pigiama party, trasferte sportive, gite scolastiche. Ciò ha un effetto deleterio sull’autostima del bambino, che si rinchiude in se stesso, diventa timido e può persino presentare un calo di rendimento scolastico. Pertanto dopo i 5 anni di età è doveroso iniziare a trattare il problema enuresi allo scopo di evitare al bambino conseguenti ripercussioni psicologiche. Lo sostiene persino la Società Internazionale della Continenza nel Bambino (Children International Continence Society).

Come
La gestione dovrebbe inizialmente essere guidata dal Pediatra e poi seguita da una valutazione specialistica da parte dell’Urologo Pediatrico. Un’attenta anamnesi fisiologica, familiare e patologica è fondamentale per capire le cause dell’enuresi, indagando sempre:

– Nascita prematura o a termine
– Co-patologie e pregressi interventi chirurgici
– Regolare acquisizione delle tappe dello sviluppo congnitivo-motorio (controllo sfinteriale?)
– Attenzione/rendimento scolastico
– Alvo regolare/stipsi/encopresi
– Sonno normale/profondo/russamento/apnee notturne
– Abitudini minzionali del bambino e apporto idrico giornaliero
– Pregresse infezioni delle vie urinarie

La visita deve includere la palpazione dell’addome, l’esame della colonna vertebrale inferiore, la valutazione dello sfintere anale e del tono muscolare degli arti inferiori. Un esame delle urine è utile in tutti i bambini per escludere infezioni del tratto urinario e la glicosuria. L’ecografia dell’addome dovrebbe essere eseguita di routine come parte della valutazione specialistica: è possibile così stimare la capacità funzionale, lo spessore delle pareti della vescica e l’eventuale presenza di un incompleto svuotamento vescicale.

La terapia dell’enuresi si basa innanzitutto sulla terapia comportamentale: spesso, senza accorgersi, il bambino segue erronee abitudini minzionali che fanno faticare troppo la vescica di giorno o causano un’irritazione di fondo tale per cui la vescica di notte, quando è chiamata a lavorare da sola, non è in grado di farlo correttamente. Tale terapia ha come obiettivi:
– una corretta igiene intima: molti bambini non sanno come si deve lavare il pisellino
– una corretta frequenza minzionale: spesso i bambini trattengono la pipì fino all’ultimo, quando proprio non ne possono più (atteggiamento ritenzionista). E’ invece opportuno urinare frequentemente anche in assenza di uno stimolo impellente
– correggere un’eventuale stitichezza. La stipsi infiamma molto l’intestino e la vescica, che si trova a stretto contatto con esso. Non è possibili risolvere l’enuresi se prima non si corregge la stipsi!
– Evitare di sovraccaricare di liquidi il bambino nelle tarde ore della giornata: è molto utile non bere dopo cena e soprattutto evitare l’assunzione di latte alla sera, in quanto causa una sovraproduzione di urina.

Bisogna sempre coinvolgere il bambino nel colloquio e motivarlo a risolvere il problema. Compilare un diario minzionale può aiutare il bambino e la famiglia a seguire gli eventuali progressi. La terapia comportamentale a volte basta da sola a risolvere il problema, più spesso consente un miglioramento del quadro, comunque costituisce la base fondamentale su cui eventualmente aggiungere una terapia farmacologica. I farmaci a disposizione per l’enuresi notturna sono numerosi ed intervengono con meccanismi d’azione assai differenti tra loro. E’ compito dello specialista scegliere la terapia farmacologica più adatta per il singolo bambino.

FIMOSI

Definizione
Per fimosi s’intende l’impossibilità a retrarre il prepuzio. Si distinguono due forme: fimosi fisiologica e fimosi patologica. Fimosi fisiologica: è quella presente in quasi tutti i neonati ed in molti bambini al di sotto dei 3 anni di età. E’ una condizione fisiologica, ossia normale; non richiede alcun trattamento, si risolve spontaneamente con la crescita entro i 3 anni di età. Fimosi patologica: è presente un anello fibroso / cicatriziale, biancastro del prepuzio, che rende difficoltoso o addirittura impossibile retrarre la pelle. Nelle forme più marcate il prepuzio è così stretto da non permettere di vedere il meato uretrale: quando il bambino urina, la pipì dapprima si raccoglie al di sotto del prepuzio, formando una specie di palloncino, e poi esce all’esterno. Nelle forme meno gravi è possibile retrarre il prepuzio e l’anello fibroso appare come un collare che strozza il pene, conferendogli un aspetto a clessidra.

Trattamento
In presenza di una fimosi patologica è necessaria una visita urologica pediatrica, che consenta di verificarne l’effettiva presenza distinguendola da condizioni similari (fimosi fisiologica, aderenze balano-prepuziali).
Esistono varie opzioni di trattamento e l’intervento di circoncisione non deve mai essere proposto senza prima considerare trattamenti conservativi.

Trattamento conservativo:
– corticosteroidi topici: l’applicazione quotidiana in abbondanti quantità di creme cortisoniche per 2 mesi consecutivi consente di risolvere la fimosi nel 90% dei bambini. L’utilizzo di tali creme va associato a costanti esercizi di “ginnastica” prepuziale
– esercizi di “stretching” o “ginnastica” del prepuzio: la pelle del prepuzio deve essere retratta gentilmente, senza sforzare. Tale esercizio va eseguito in occasione dell’igiene intima quotidiana
Questo trattamento, quando correttamente eseguito, consente di risolvere la fimosi nel 90% dei bambini.

Trattamento chirurgico:
intervento chirurgico di plastica del prepuzio: prevede l’incisione col bisturi dell’anello fibrotico con allargamento dello stesso conservando il prepuzio. Tale intervento è indicato solo in caso di fimosi lassa, ossia lieve (se la fimosi è serrata/ molto stretta non è eseguibile) ed in età adolescenziale. L’intervento è gravato da un’alta percentuale di recidiva.

Intervento chirurgico di circoncisione: prevede la rimozione completa del prepuzio pertanto dopo la circoncisione la punta del pene (il glande) sarà sempre esposta e non più ricoperta da pelle. Il prepuzio viene completamente rimosso perché il lasciare una parte di pelle favorisce il ripresentarsi della fimosi. L’intervento viene eseguito utilizzando il bisturi elettrico. I punti di sutura sono costituiti da un materiale riassorbibile, pertanto tali punti si scioglieranno nel tempo quando il bambino riprenderà a lavarsi con l’acqua. È un intervento non complesso e di routine, della durata di circa 20 minuti. A qualche ora dall’intervento il bambino è in buone condizioni generali e può essere dimesso. L’intervento è definitivo e risolutivo.

Personalmente
In presenza di fimosi patologica, propongo innanzitutto creme cortisoniche, da applicare in abbondante quantità tutt’intorno al pene (quasi sino a sommergerlo), tutte le sere prima di coricarsi, per 2 mesi consecutivi. Dopo 1 mese di tale trattamento è opportuno associare al trattamento cortisonico anche esercizi di “ginnastica” prepuziale retraendo il prepuzio 2 volte al giorno in occasione del bagno/doccia o bidet. Al termine dei due mesi di trattamento con la crema deve rimanere l’abitudine a retrarre il prepuzio in occasione dell’igiene intima e anche di ogni minzione. Si tratta di una normale regola igienica maschile, che nel caso di bambini con fimosi torna utile anche per evitare la recidiva. Con questo tipo di trattamento il 90% dei bambini risolve il problema della fimosi e non deve essere operato. In caso d’insuccesso il trattamento può essere ripetuto, ma se la fimosi persiste anche dopo un secondo trattamento cortisonico consiglio l’intervento di circoncisione

BUONE NORME PRATICHE

Come pulire il pisellino
Per ragioni non precisabili (folklore? tradizione?) molti medici, genitori o nonne/i sono convinti che il prepuzio debba essere retratto già in tenera età. In realtà il prepuzio dei neonati e dei lattanti è molto delicato e manipolazioni eccessive possono causare lacerazioni e sanguinamenti con conseguente formazioni di cicatrici che portano al restringimento fibrotico della pelle, ossia alla fimosi. Quindi possono essere gli stessi medici o genitori che senza volere eseguono retrazioni traumatiche e causano la fimosi.

Per evitare tutto ciò consiglio di:
– nel primo anno di età non aprire il prepuzio. Durante bagnetto lavare il pene solo esternamente. Si consigliano saponi non irritanti, adatti all’età del bambino, in genere si possono utilizzare gli stessi saponi che già si adottano per l’igiene del resto del corpo.
– si consigliano frequenti cambi del pannolino per prevenire arrossamenti da pannolino e ridurre irritazioni cutanee
– dopo 1 anno di età iniziare a retrarre il prepuzio delicatamente, solo in occasione dell’igiene intima, quando grazie all’immersione nell’acqua il prepuzio è più morbido. Retrarre la pelle fin dove scende senza mai sforzare oltre
– dopo aver aperto la pelle del prepuzio occorre sempre richiuderla riportandola nella sua posizione originaria. Se la pelle rimane aperta a lungo si causa la parafimosi, ossia il prepuzio si blocca al di sotto del glande e non si riesce più a richiuderlo. In tal caso è necessario portare il bambino al Pronto Soccorso
– a 3 anni di età il prepuzio dovrebbe essere ben aperto, in caso contrario rivolgersi al Pediatra Curante o all’Urologo Pediatrico
– intorno ai 4-5 anni il bambino stesso diventa capace di retrarsi da solo il prepuzio. Bisogna insegnargli a farlo ogni volta che si lava ed ogni volta che fa la pipì. E’ infatti una normale regola igienica maschile retrarre il prepuzio in occasione dell’igiene intima e di ogni minzione in modo che non ci siano gocce di urine che ristagnino sotto la pelle del prepuzio, le quali potrebbero essere fonte di infiammazioni o infezioni locali (balanopostiti). Insegnare al bambino anche a richiudere sempre la pelle del prepuzio per evitare che il prepuzio resti bloccato all’indietro (parafimosi).

Come si fa la pipi’
Fare la pipì in modo corretto è molto importante, perché permette di evitare tantissimi problemi: bruciori, irritazioni, arrossamenti. Due sono i fattori importanti: quando (fare la pipì) e la posizione (con cui si fa pipì)

Quando.
Innanzitutto occorre togliere dalla testa dei bambini l’idea che la pipì si fa solo quando scappa. Per i bambini qualunque cosa è più interessante che andare in bagno. TV, giocare con gli amici, play station, etc. … sono senza dubbio più interessanti che fare la pipì, pertanto spesso i bambini la trattengono fino a quando non ne possono proprio più. Questo atteggiamento è estremamente scorretto per moltissimi motivi:
– la vescica viene distesa al massimo e viene fatta stancare troppo
– la vescica è così piena, che il bambino può non fare in tempo ad arrivare in bagno e si fa la pipì addosso (incontinenza da urgenza), con notevoli ripercussioni sociali e risentimento psicologico
– il ristagno di urina per periodi prolungati favorisce lo svilupparsi di infezioni delle basse vie urinarie (cistite)
– se questa brutta abitudine non viene corretta, può essere trascinata anche nella vita adulta e col passare degli anni avremo una vescica stanca, che non ha più le forze per svuotarsi completamente. Rimarrà del ristagno di urina in vescica, si svilupperanno infezioni e calcoli.
Occorre pertanto insegnare ai bambini che la pipì deve essere fatta non solo quando scappa, ma regolarmente, circa 6 volte al giorno, anche se non scappa. La pipì va fatta ogni volta che scappa e:
– quando ci si sveglia
– all’intervallo scolastico
– prima di pranzo
– a merenda
– prima di cena
– prima di andare a letto
anche se non scappa! Ricordarsi è facile: basta fare la pipì sempre prima di mangiare. Tanto in questa occasione dovremmo già andare in bagno a lavarci le mani, pertanto cosa costa approfittarne anche per fare la pipì?
Buona norma è anche fare la pipì sempre prima di uscire di casa, anche se non scappa.

Posizione.
La posizione con cui si fa pipì è molto importante:
– la pipì si fa in piedi. I maschi riescono a svuotare più facilmente ed in modo completo la vescica solo stando in piedi.
– quando fanno la pipì i maschietti devono aprire la pellicina del pisellino (prepuzio), fare la pipì tenendo la pelle indietro, asciugarsi con la carta quando hanno finito, e chiudere la pellicina. In questo modo si evita il ristagno della pipì sotto la pelle del pisellino e si evitano irritazioni, bruciori locali. Si tratta di una norma igienica maschile, che va insegnata ai bambini. In genere sono in grado di eseguirla a partire dai 5-6 anni di età.

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